造血干细胞移植(肿瘤治疗方法)

----更新时间:2022-07-07

造血干细胞移植(HSCT)是通过大剂量放化疗预处理,清除受者体内的肿瘤或异常细胞,再将自体或异体造血干细胞移植给受者,使受者重建正常造血及免疫系统。广泛应用于恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病和某些实体瘤治疗,并获得了较好的疗效。

移植历史

造血干细胞移植主要包括骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植。由于骨髓为造血器官,早期进行的均为骨髓移植。1958年法国肿瘤学家Mathe 首先对放射性意外伤者进行了骨髓移植。1968年Gatti应用骨髓移植成功治疗了一例重症联合免疫缺陷患者。上世纪70年代后,随着人类白细胞抗原(HLA)的发现、血液制品及抗生素等支持治疗的进展,全环境保护性治疗措施以及造血生长因子的广泛应用,造血干细胞移植技术得到了快速发展。1977年托马斯报道100例晚期白血病病人经HLA相合同胞的骨髓移植后,13例奇迹般长期生存。从此全世界应用骨髓移植治疗白血病、再生障碍性贫血及其他严重血液病、急性放射病及部分恶性肿瘤等方面取得巨大成功,开创临床治疗白血病及恶性肿瘤的新纪元。骨髓移植技术使众多白血病患者得到救治,长期生存率提高 50%—70%。为发展此项技术做出了重要贡献的美国医学家托马斯因而获得了1990年度的诺贝尔医学奖。在中国,骨髓移植奠基人陆道培教授于1964年在亚洲首先成功开展了同基因骨髓移植,又于1981年首先在国内成功实施了异基因骨髓移植。目前异基因造血干细胞移植长期存活率已达75%,居国际先进水平。上世纪70年代年发现脐带血富含造血干细胞,1988年法国血液学专家Gluckman首先采用HLA相合的脐血移植治疗了一例范可尼贫血患者,开创了人类脐血移植的先河。1989年发现G-CSF动员造血干细胞的作用,动员的外周血成为干细胞新供源,1994年国际上报告第一例异基因外周血造血干细胞移植。近20年来,不仅在造血干细胞移植的基础理论包括造血的发生与调控、造血干细胞的特性及移植免疫学等方面有了长足的发展,而且在临床应用的各个方面包括移植适应症的扩大、各种并发症的预防等也有了很大发展,使移植的疗效不断得以提高,并且相继建立了一些国际性协作研究机构,如国际骨髓移植登记处(IBMTR、欧洲血液及骨髓移植协作组、国际脐血移植登记处等,还建立了地区或国际性骨髓库,如美国国家骨髓供者库和中国造血干细胞捐献者资料库等,对推动造血干细胞移植的深入研究和广泛应用起到了积极作用。迄今全世界进行骨髓移植和外周血造血干细胞移植的患者已超过10万例,其中非血缘关系骨髓移植和造血干细胞移植已达数万例,移植患者无病生存最长的已超过30年。在国内,上世纪90年代初开始建立了中国造血干细胞资料库,目前已登记志愿捐献者140 万人,已为2000余患者捐献了造血干细胞进行无关供者造血干细胞移植,随后又在北京、上海、济南、天津、广州和四川等地成立了脐带血库,库存脐血数量超过50000份,估计全国进行脐血移植近1000例。

适应症

造血干细胞移植迄今仍然是一种高风险治疗方法,目前主要用于恶性血液疾病的治疗,也试用于非恶性疾病和非血液系统疾病,如重症难治自身免疫性疾病和实体瘤等。

(1) 血液系统恶性肿瘤:慢性粒细胞白血病、急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。

(2) 血液系统非恶性肿瘤:再生障碍性贫血、范可尼贫血、地中海贫血镰状细胞贫血骨髓纤维化、重型阵发性睡眠性血红蛋白尿症、无巨核细胞性血小板减少症等。

(3) 其它实体瘤:乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌神经母细胞瘤小细胞肺癌等。

(4)免疫系统疾病:重症联合免疫缺陷症、严重自身免疫性疾病。

由于移植存在致命性合并症,因而非血液系统疾病的造血干细胞移植治疗还未被广泛接受。

分类

(1) 按照采集造血干细胞的来源不同分为:骨髓移植、脐血移植、外周血造血干细胞移植等。

(2)按照供体与受体的关系分为:自体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植、异体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植。异体移植又称异基因移植,当供者是同卵双生供者时,又称同基因移植。

(3)根据供者与受者HLA配型相合程度,异体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植分为:HLA全相合移植、不全相合移植、单倍体相合移植。

(4)根据供者与受者的血缘关系分为:血缘相关移植、非血缘移植即骨髓库来源供者。

(5)根据移植前的预处理方案强度可分为:清髓性造血干细胞移植和非清髓性造血干细胞移植(减低预处理剂量的造血干细胞移植)。

一般根据患者的疾病种类、疾病状态及预后、HLA配型结果及供者年龄等因素综合考虑来选择造血干细胞移植方式。目前异基因造血干细胞移植绝大多数为配型相同的同胞间、半相合父母与子女间、不全相合同胞间的移植,而随着全世界及我国骨髓库的增加,非血缘供者的异基因造血干细胞移植数量也在不断增加。不同移植类型各自优劣不同,自体造血干细胞移植的优点在于不受供者的限制,移植后不发生移植物抗宿主病,不需要使用免疫抑制剂,严重并发症较少,费用较低,缺点是复发率高。异基因造血干细胞移植治疗恶性疾病,植入的供者细胞有持久的抗肿瘤作用,复发率低,但严重并发症多,费用相对较高。

HLA配型

骨髓移植成败的关键之一是人类白细胞抗原(HLA)配型问题,如果骨髓供者与患者(受者)的HLA不相合,便可能会发生严重的排异反应,甚至危及患者的生命。HLA遗传方式是从父母各得到“一串基因”,目前实验室常规进行检测的为A、B、C、DRB1等基因。父亲或母的两串HLA基因可随机分配给每一个子女。所以从理论上讲,父母和子女之间均为HLA半相合或单倍体相合,而子女之间1/4为全相合,1/2之间为半相合,1/4之间为不相合。目前HLA配型在同胞之间HLA全相合为首选。但由于防治排异反应的药物和方法的不断完善,亲属之间HLA不全相合移植GVHD发生率和全相合移植已无明显差异,亲属之间不完全相合(半相合)也可以选择。在无关人群之间,HLA相合的比例很低,通常数千分子一到数万分子一,需要建立供者HLA资料库,在大量的供者中去寻找。目前中华造血干细胞资料库已有140万人的HLA资料可供查询,对于亲属之间不能找到合适供者的患者约有60%以上可找到合适的供者而进行无血缘关系造血干细胞移植。但无血缘关系造血干细胞移植供受者之间HLA配型相合程度要求很高,需要全相合或几乎全相合的供者才能移植,否则可能会发生严重的排异反应而致生存质量严重下降或死亡。对于脐血移植,由于新生儿免疫发育的不成熟,脐血移植HLA配型相合要求较低,一般4/6相合即可移植,但需要细胞数较多的脐血或双份脐血同时移植。

移植准备

移植前患者的准备

患者进入移植仓前,要进行全面查体,以了解患者疾病缓解状态、重要器官功能状态、有无潜在感染灶。患者需要在层流洁净病房住1-1.5月,需准备在洁净室内所用的生活用品,剃掉头发。

移植前供者的准备

供者移植前需做全面查体,以了解重要器官功能有无缺陷、有无感染性疾病。目前多数供者需要采集骨髓加外周血干细胞,因此采髓前2周供者需要自体备血400-800ml。

移植处理

在造血干细胞移植前,患者须接受一个疗程的大剂量化疗或联合大剂量的放疗,这种治疗称为预处理(conditioning),这是造血干细胞移植的中心环节之一。预处理的主要目的为:(1)为造血干细胞的植入腾出必要的空间;(2)抑制或摧毁体内免疫系统,以免移植物被排斥;(3)尽可能清除基础疾病,减少复发。根据疾病和所进行的造血干细胞类型不同,所选择的预处理方案的侧重点各有不同。恶性血液病目前常用的预处理方案有:①Cy/TBI(环磷酰胺+ 全身照射);②Bu/Cy(马利兰+环磷酰胺);③Bu/Flu(马利兰+氟达拉宾)等,尚可在这些基础方案中增加药物或调整用药剂量。在HLA半相合或无关供者造血干细胞移植的预处理方案中通常加用抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白再生障碍性贫血进行异基因造血干细胞移植的预处理方案多选择大剂量环磷酰胺联合抗胸腺细胞球蛋白。白血病自体造血干细胞移植可选用上述某种预处理方案,但恶性淋巴瘤自体移植常用的预处理方案为CBV(环磷酰胺+卡莫司汀+依托泊苷)或BEAM(卡莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+美法仑)。多发性骨髓瘤自体造血干细胞移植的预处理方案多选择大剂量马法兰

根据预处理强度的不同,可分为清髓性预处理和减低剂量的预处理方案。清髓性方案主要通过联合应用多种化疗药物进行超大剂量的化疗,有时配合以放疗来达到预处理的目的。这种预处理方式能够最大限度的清除体内的残留病灶以减少基础疾病的复发,但由于毒性作用较大而增加移植相关死亡率。因此对于多数耐受性较好,特别是年轻的恶性疾病患者主张清髓性预处理方案进行造血干细胞移植。经过多年的不断改进,目前 Cy/TBI和Bu/Cy成为临床中最为经典的清髓性预处理方案,二者在长期生存率方面没有明显的差别,对于急性淋巴细胞白血病患者推荐含有TBI的预处理方案。减低预处理剂量的预处理方案所应用的化疗和放疗剂量都比较小,其主要目的是抑制受者的免疫反应,便于供者的细胞植入,以形成供受者嵌合体,并通过供者淋巴细胞输注逐步变为完全嵌合体,发挥移植物抗肿瘤作用。此种预处理方案的毒性作用较小,受者内脏器功能受损较少,主要适用于疾病进展缓慢、肿瘤负荷相对较小、年龄大或重要脏器功能异常而不适合常规移植的患者。减低预处理剂量的预处理方案中的化疗药物主要是免疫抑制作用较强药物,如氟达拉滨及抗胸腺细胞免疫球蛋白,放疗剂量可低至2Gy。由于预处理后残存的肿瘤细胞较多,免疫抑制作用较弱,可能影响供者干细胞的植入,同时增加了移植后基础疾病复发的机会。此外,移植后供者淋巴细胞输注也可能给这类患者带来更多的移植物抗宿主病等问题,还需要更进一步的探索。

采集回输

骨髓采集

1)骨髓采集的方法:供者术前注意休息,保持良好的精神状况。还应加强营养,但不要食油腻食物,以防骨髓血中脂肪过多,造成骨髓血回输困难。采集骨髓血前一天需住院,住院当天晚上进半流食麻醉师将进行相关检查,告知麻醉期间的相关问题及注意事项,供者签署麻醉知情同意书。采集骨髓血前12h应禁食、禁水。供者进入手术室,经硬膜外麻醉后采集骨髓血,整个采集骨髓血的过程约需1-2小时。采集点一般为两侧髂后上棘髂前上棘,采集方法遵循一个部位多方向、多层面的穿刺原则。注射器要预先加入含肝素的RPMI1640细胞培养液,所采集骨髓实际上是血液与骨髓的混合液,又称为“骨髓血”。采集骨髓血后供者回病房应去枕平卧休息6小时,先不要进食喝水。4小时后可喝少量的水。骨髓血采集量以其含的有核细胞数和患者的体重决定,单独异基因骨髓移植所需要的有核细胞数最好达到3×108/kg以上,所采骨髓血液的总量约0.5-1升。由于采集的骨髓里有一些骨髓小颗粒,需要采取过滤并压碎措施,以防骨髓血输注时发生肺栓塞。常用的过滤方法包括针头过滤和不锈钢网过滤。

2)血型不合骨髓的处理:①供者和受者ABO血型主要不合时(即供者有受者不具备的血型抗原),采集的骨髓需应用羟乙基淀粉等方法进行去除红细胞的处理,以免出现急性溶血反应。处理后所得血浆中富含骨髓细胞,而红细胞输回供者。

②供者和患者ABO血型次要不合时(即供者具有受者不具备的血型抗体),当供者的血型抗体滴度高于1:256时,可能导致不同程度的溶血。此时最简便的方法是离心弃去部分血浆。

③供者和受者ABO血型双向不合时,按上述两种方法处理。

3)骨髓输注:上述骨髓血均有外周静脉或中心静脉输入,所用输血器中不应有过滤网。异基因骨髓应尽量在采集后6小时内输完,冻存的自体骨髓应在40℃水浴快速解冻后尽快输注。由于骨髓中的脂肪可能引起肺栓塞,所以每袋的最后10ml应留在输液袋内弃去。用肝素抗凝的骨髓输注时要输以相当量的鱼精蛋白,每100单位肝素需1mg鱼精蛋白。

外周血采集

在人体稳态情况下,外周血造血干细胞数量很少,不能采集到满足造血干细胞移植所需的足量的造血干细胞。通常在大剂量化疗后血象恢复期或体内应用细胞因子如G-CSF后外周血中可有高比例的造血干细胞,我们称这一过程为“造血干细胞动员”,动员到外周血的造血干细胞通过血细胞分离机进行采集,可获得足够数量的造血干细胞,以满足临床移植所需。

造血干细胞的采集在血液细胞分离室进行。采集外周血干细胞的技术人员一般在供者的肘静脉处进针。静脉血进入一次性使用的密闭分离管中,经血细胞分离机,将需要的造血干细胞收集到贮血袋中,其余的血液成分经另一血管回到供者体内。每次采集过程一般需要4小时左右,医生将根据每次采集的细胞数来决定采集次数。一般采集1-2次。

1) 自体外周血造血干细胞的采集

动员的方案主要有:①抗肿瘤化疗药:如大剂量Cy或大剂量阿糖胞苷;②各种重组人造血生长因子如G-CSF、GM-CSF等;③细胞毒药物和造血刺激因子联合应用:这是目前临床上最常用的方法。一般G-CSF或GM-CSF在大剂量化疗结束后 24-48小时或白细胞计数降至低谷时开始应用,每日5-10g/kg,用5-7天或直至外周血干细胞采集终了。所得到的细胞加入冷冻保护液后程序降温,于低温保存,回输时方法同骨髓输注。

2) 异基因外周血造血干细胞的采集与回输

供者单用G-CSF动员,每日5-10g/kg,分两次应用;动员后的第5-7天进行采集,一般采集2-3次,采集单个核细胞应在4-6 x 108/kg,CD34+细胞应在2x106/kg以上。采集的造血干细胞应尽快回输或-80℃或液氮中保存。

植活鉴定

植活标准:回输造血干细胞后,血细胞持续下降然后再回升,当中性粒细胞连续3天超过0.5×109/L,为白细胞植活;在不进行血小板输注的情况下,血小板计数连续7天大于20×109/L为血小板植活。

植活鉴定:可根据供、受者之间性别、红细胞血型和HLA的不同,分别通过细胞学和分子遗传学(FISH技术)方法、红细胞及白细胞抗原转化的实验方法获得植活的实验室证据。对于上述三项均相合者,则可采用短串联重复序列(STR)、单核苷酸序列多态性(SNP)结合PCR技术分析取证。

移植输血

为确保受者安全,应维持血小板不低于20×109/L,对有活动性出血或需要进行有创性操作时,血小板应维持在50×109/L以上。血红蛋白应维持在 70g/L以上。最好采用成分输血。为避免输血后的GvHD,所有血制品必须先进行放射(15-20Gy)以灭活T淋巴细胞,或用白细胞过滤器以去除淋巴细胞,这种做法同时能避免白细胞相关的输血反应及减少巨细胞病毒传播的危险性。

对于ABO血型不合的患者,血型小不合,移植后可选用供者型或O型红细胞及受者型血小板,直至血型转为供者型。ABO血型大不合,移植后可选用受者型红细胞和供者型血小板,直至血型转化,也可全部输O型红细胞及AB型血小板。对于大小均不合的患者,可输O型红细胞和AB型血小板。

移植预防

移植物抗宿主病(GvHD)是异基因造血干细胞移植术后的主要并发症,是由供者T淋巴细胞受到受者抗原刺激后活化进而攻击受者组织和器官而产生损伤,发生于100天以内的为急性GVHD,超过100天以后发生的为慢性GVHD。

GVHD的发生可严重影响患者的生存率和生存质量,因此,积极的预防具有重要意义。

①一般预防措施:选择合适的供者是预防GvHD的最基本措施。选用HLA相配的亲属供者、男性供者、年轻供者可降低GvHD发生率。同时,对于患者进行全环境保护也有助于减少GvHD的发生。

免疫抑制剂的应用:常用的免疫抑制剂包括环孢霉素(CsA)、他克莫司(FK506)、甲氨蝶呤(MTX)、霉酚酸酯(MMF)、CD25单克隆抗体肾上腺皮质激素以及西罗莫司等。目前,大部分移植中心采用联合应用钙调蛋白拮抗剂(CsA或 FK506)联合短程小剂量MTX的方案进行GvHD的预防。对于GvHD高危患者(如半相合供者,无关供者等),可在上述基础方案中加用MMF或西罗莫司等强化GVHD预防。

③体外或体内的移植物T细胞清除:对于进行半相合和无关供者造血干细胞移植的患者来说,一般需要应用更强的GvHD预防方案。目前多采用在体内或体外进行T淋巴细胞清除术来强化预防,前者常用的方法是在预处理方案中加用抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)静脉输注,后者常用的方法包括抗T细胞单克隆抗体+补体,抗T细胞单抗+免疫毒素等对骨髓或外周血干细胞进行处理,在体外清除T淋巴细胞。但有研究显示,这些方法可能会延迟免疫重建,从而加重感染,另外还有可能降低移植物抗白血病(GvL)效应,从而导致复发率身高。

术后治疗

移植术后早期并发症(<100天)

1)预处理相关毒性及其预防

预处理过程中大剂量的放化疗对包括心脏、肝脏、肾脏等多个器官造成毒性作用,根据其临床表现和实验室检查按照Bearman等1988年提出的RRT分级标准共分为四级,对于这些毒性作用的预防可显著降低患者的早期移植相关死亡率。

①心脏毒性:目前认为,预处理中环磷酰胺是造成心脏毒性的主要因素,且是剂量依赖性的,多数可逆。选择合适的化疗药物剂量,控制液体入量,监测患者中心静脉压、出入量以及体重等有助于减少和及时发现心脏毒性作用,此外,还可以常规应用保护心脏的药物。

②肺部毒性:肺部毒性反应主要是特发性间质性肺炎(IPS)、渗漏综合症或肺水肿肺泡出血等,肺与TBI和环磷酰胺等化疗药物有关,控制肺部照射剂量在800cGy以内可减少IPS的出现。

③消化系统毒性

1、 口腔黏膜炎

预处理的放化疗常常造成口腔黏膜的损害,发生率超过90%,表现为疼痛、溃疡,甚至引起感染。预防措施包括加强每日的口腔清洁护理,造血生长因子、白介素-11、角质细胞生长因子等多种细胞因子及生长因子都有有预防口腔黏膜炎的作用。根据情况可给予局麻止痛治疗,严重疼痛不能进食者可应用全胃肠外营养支持。

2、 肝脏毒性

肝静脉闭塞综合征是预处理的TBI及大剂量化疗造成的肝脏主要毒性损害,表现为体液储留、痛性肝大、胆红素升高,亦可有转氨酶升高。最重要的致病因素是预处理方案,当TBI剂量>1200cGy或用Bu/Cy预处理时发生率增加,其他危险因素包括:移植前转氨酶异常,移植前长期应用无环鸟苷、万古霉素治疗,腹部放射治疗,二次移植,HLA不合或无关供者移植。预防的措施包括改善患者移植前肝功能状况,选择合适的预处理方案,分次TBI,加强保肝治疗,应用前列腺素E以及减少肝毒性药物的应用等。据报道,应用肝素或小剂量低分子肝素钙预防有效。

3、 其他

大剂量化疗和TBI可造成明显的胃肠道损害,主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻,目前常在放化疗前应用5-羟色胺酸拮抗剂来预防,效果较好。另外,TBI后可能引起腮腺炎,于放疗前给予地塞米松能减轻腮腺炎,少数出现者给予对症治疗,一般均可好转。

④泌尿系统毒性

1、 肾脏毒性

预处理中的化疗药物可以造成不同程度的肾功能损害,多数为轻度可逆的。此外,TBI、肿瘤溶解综合征、血容量不足及肾毒性药物的应用都可能造成不同程度的肾功能损害。预防措施包括加强补液、碱化尿液、别嘌呤醇应用、避免肾毒性药物的联合应用等。

2、 出血性膀胱炎

出血性膀胱炎是预处理后较常见的毒性反应,主要与应用大剂量的环磷酰胺相关,其代谢产物丙烯醛从尿中排出,引起膀胱黏膜的充血、溃疡,进而导致出血、局部坏死。另外,马利兰可能会增加出血性膀胱炎的发生率及严重程度。常用的预防方法包括加强水化的同时强制性的利尿,美司钠的应用,碱化尿液等。

⑤神经系统毒性

白质脑病是放化疗所致的脑组织退行性病变,常见于移植后接受放疗或鞘内化疗的患者,因此对于白质脑病高危的患者可以不用TBI。大剂量马利兰可能造成癫痫发作,同时应用抗癫痫药如苯妥英钠可以预防。

⑥皮肤、毛发毒性

采用TBI、Bu等预处理方案的患者都有全身性皮肤色素沉着。预处理后90%以上的患者出现脱发,大多数多能再生。

2)感染:

感染贯穿造血干细胞移植整个过程,但多发生于移植早期。感染是造血干细胞移植后尤其是异基因造血干细胞移植后死亡的主要原因,主要是细菌,病毒及真菌感染,多见混合感染。异基因造血干细胞移植预处理后到免疫完全恢复的一段时间内所发生的感染可分为三个时期:初期是预处理开始至中性粒细胞恢复期,易发生感染的原因为中性粒细胞缺乏和预处理所至皮肤粘膜屏障损伤,此期主要是细菌感染和真菌感染(多为曲霉菌感染)和单纯疱疹病毒感染。中期是移植物植入至移植后3-4个月,此期病毒感染最常见的是巨细胞病毒,其次有腺病毒、肠道及呼吸道病毒。此期还是真菌感染的第二个高峰。该阶段易发生感染的原因多为GVHD发生和相关治疗,不利于免疫恢复。移植晚期即移植4个月以后,大部分患者有免疫球蛋白缺陷,此期患者感染有荚膜的细菌是最危险,如肺炎链球菌流感嗜血杆菌,临床上发热与肺炎是感染的两大特征。约50%的发热患者找不到明确的病原学证据,仅 15%-20%的患者能找到明确的细菌(真菌)感染,主要靠通过支气管纤维镜及支气管肺泡灌洗液检查,血、痰、大便培养或其他临床及微生物学方法来证明感染的存在。大部分病例均必须使用经验性抗感染治疗。常先经验性的使用广谱抗生素,待有病原报告时再选用特定的抗生素。抗生素无效时应考虑真菌和病毒感染,及时对症治疗。除细菌、真菌和病毒感染外,造血干细胞移植后还可有结核杆菌、伊氏肺孢子菌及弓形虫等感染。

3)急性移植物抗宿主病(aGVHD):

GVHD是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的重要原因之一。GVHD是由于造血干细胞移植后,供、受体之间存在免疫遗传学差异,植入的免疫活性细胞(主要是T细胞)被受体抗原致敏而增殖分化,直接或间接地攻击受体细胞,对受体身体产生有害反应的一种全身性疾病。一般认为,在移植后100天以内发生的GVHD称为aGVHD,其主要病变是皮肤、肝脏和消化道粘膜上皮细胞炎症和坏死,严重时可引起广泛的肠道粘膜和皮肤脱落,对真菌和细菌感染的易感性增高,从而发生致病性感染。aGVHD的发生机制可用“细胞因子风暴”学说解释。重度aGVHD亦可影响造血系统,发生贫血、血小板减少及白细胞降低等。严重的GVHD一旦发生,治疗往往困难,因此强调aGVHD预防的重要性。中重度aGVHD治疗至关重要,初始治疗甲基泼尼松龙(MP)是首选治疗,常用剂量是1-2mg/(kg.d),3天无改善可考虑二线治疗。二线治疗包括调整免疫抑制剂、使用各种单克隆抗体(如抗OKT3单抗、抗肿瘤坏死因子α单抗、CD25单克隆抗体)等,ATG对激素耐药的病例也有一定的疗效。

4)特发性肺炎综合征(Idiopathic pneumonia syndrome,IPS)

是由于移植前及预处理时放化疗造成肺间质损伤,免疫细胞也参与该病的发生,但也不排除一些其他未知的病原体。IPS的诊断标准是①异基因造血干细胞移植患者;②具有肺部疾病的非特异性症状和体征(呼吸困难、咳嗽咳痰、缺氧、体征多有体温升高>38℃,肺底湿罗音、呼吸次数增加);③广泛肺泡损伤的证据;④具有肺功能异常的证据,包括肺泡分压梯度增加、限制性通气功能障碍等;⑤无活动性下支气管感染的证据;⑥非感染的证据包括支气管肺泡灌洗液和经支气管肺活检培养和细胞学检查未发现细菌、真菌、病毒,并且在2-14天后复查仍为阴性,或抗生素治疗无效。治疗包括支持治疗,必要时机械通气、加用甲基泼尼松龙、CsA、抗TNF药物等。症状出现早、早期诊断且未合并感染者,经激素治疗,50%-70%患者可治愈。就诊时出现较重的呼吸道症状、血气分析示低氧血症、肺功能检查明显异常、影像学检查呈弥漫性间质改变的并继发肺部感染者预后不佳。

5)植入失败

根据发生的时间分为早期及晚期两种类型,发生率约为5%。早期植入失败是指未处理的造血干细胞移植后+21天(最迟28天),中性粒细胞绝对计数仍未能>0.2×109/L。晚期植入失败是指最初获得造血重建后再次出现全血细胞减少外,还可通过骨髓穿刺或骨髓活检发现骨髓空虚、增生减低且无粒系、红系及巨核系前体细胞。自体造血干细胞移植失败与移植前的多周期化疗和放疗对采集的干细胞造成损伤有关,多因素分析提示动员前接受6周期以上的化疗预示着CD34+细胞采集数低。异基因造血干细胞移植中移植失败的发生与供受者间HLA不相合的程度、移植前输血次数多、去除T细胞的移植方式、回输的细胞中CD34+细胞低、非清髓性移植以及移植后病毒感染及药物对造血的抑制作用有关。自体移植失败的处理包括造血生长因子如G-CSF或GM-CSF的应用、输血支持及停用骨髓抑制性药物。对于异基因移植失败仍伴有供者嵌合,在停用骨髓抑制性药物后可予造血生长因子如G-CSF或GM-CSF刺激中性粒细胞恢复,如无效,可输注供者骨髓或G-CSF动员的供者外周血干细胞。而对于嵌合状态为完全受者型的患者必要时可考虑二次移植。

晚期并发症

1)慢性移植物抗宿主病(cGVHD)

cGVHD通常发生在骨髓移植3个月后,甚至6-12月以后才出现,可以是aGVHD直接转为慢性,或从未发生过aGVHD而于骨髓移植3个月后出现cGVHD。cGVHD发生的根本原因仍然是供受者之间的组织相容性抗原的不同,其诱因常是 aGVHD。cGVHD是一种全身性器官损伤性疾病,主要病变为受累器官的纤维化和萎缩,常与自身免疫性疾病的表现很相似,临床表现为硬皮肤样皮肤疾病、干燥综合征(Sjǒgren综合征)、胶原血管病、慢性肝病以及感染等。cGVHD在外周血干细胞移植中发生多于骨髓移植。cGVHD根据受累部位可分为局限性cGVHD和广泛性cGVHD。局限性cGVHD的患者通常不需要治疗而只需密切观察,而广泛性cGVHD可以使用强的松、CsA或硫唑嘌呤等药,多种免疫抑制剂合并应用对cGVHD的治疗是有益的,如抗CD20单抗与抗CD25单抗合并使用对cGVHD的治疗效果较好。另外对cGVHD的治疗时间较长,在此期间增加营养支持及预防和治疗各种病原体的感染是很重要的。cGVHD具有明显的抗白血病效应,因而cGVHD的存在,白血病的复发机率大为减少,所以维持轻度的cGVHD对患者有一定的好处。

2)慢性阻塞性肺部疾患

多发生于移植后3-12个月。发病多与cGVHD有关,其他潜在的危险因素包括全身照射(TBI)、低丙种球蛋白血症、MTX方案预防GVHD及既往有细菌感染史。典型的临床表现为进行性呼吸困难和干咳。大部分患者的胸片正常,但高分辨CT 可显示非特异性异常。免疫抑制剂治疗有效率约50%。对肺功能检查异常但无症状的患者应密切监测,以便及早发现,在其可逆阶段进行治疗。

3)继发性恶性肿瘤

按发生时间的先后顺序通常分为移植后淋巴增殖性疾病(Posttransplant lymphoproliferative disorders,PTLD)、骨髓增生异常综合征(MDS)、白血病、实体瘤、黑色素瘤、脑瘤和口腔癌等。PTLD是移植后的严重并发症之一。根据器官移植的类型、患者的个体特点和免疫抑制剂的应用情况,PTLD 的发病率不同。低危移植(HLA相合亲缘移植) PTLD 的发生率为1%—5%,高危移植(去T 淋巴细胞移植,HLA半相合移植) 的发生率为10%—30%,自体骨髓移植(ABMT) 的发生率较低,仅1%¬—2%。在异基因造血干细胞移植中发生PTLD的危险因素包括:(1)去除T淋巴细胞的造血干细胞移植;(2)HLA不完全相合(亲属供者或无关供者);(3)抗淋巴细胞抗体的使用;(4)原发病是免疫缺陷病。(5)移植后1年以上发生PTLD的高危因素是慢性GVHD。PTLD 绝大多数来源于B细胞,仅少数来源于T细胞。由于EBV感染在大多数PTLD的发生中起关键作用,故目前多采用聚合酶链反应(PCR)检测外周血单个核细胞中EBV-DNA负荷的方法进行PTLD发生的预测、早期诊断及疗效监测。临床上对于PTLD往往采取综合治疗。目前常用的主要治疗方法有以下几种: (1)免疫抑制剂的减量或停药,这往往是控制PTLD的首要选择。(2)抗病毒治疗,常用更昔洛韦和阿昔洛韦,可与免疫球蛋白合用,但疗效有限。 (3) 抗B淋巴细胞单克隆抗体的应用,在免疫抑制剂减量后,输注人源化抗CD20单克隆抗体的效率为83%。(4)特异性免疫治疗,由于EBV相关的PTLD患者体内EBV特异性的细胞毒性T细胞 (cytotoxic T cells, CTLs) 受抑制,故可通过输入EBV特异性CTLs来控制EBV感染的B细胞增殖。(5)还可以考虑使用化疗(方案类似于非霍奇金淋巴瘤,如CHOP方案、 ProMACE-CytaBOM方案等)。其他继发肿瘤采用相应的治疗。

4)白内障

是移植后常见的眼部并发症。其与预处理中TBI照射使用的总剂量、照射剂量率、类固醇用药的剂量及持续的时间、移植前疾病有关。发生的时间TBI为2~6年,分次照射比一次照射发生白内障的机会减少10%~20%,因此为减少白内障的发生,应减少晶体所受的照射剂量及采用分次照射。

5)白血病复发

是影响移植疗效的重要因素之一。移植后白血病的复发率为20%-30%,绝大多数(>95%)均为受者型复发。发生白血病复发的原因主要是与移植时白血病细胞的清除不彻底,即体内残留白血病细胞较多、移植后后移植物抗白血病作用不强有关。目前可通过移植后微小残留病的检测, 进行白血病复发预测。异基因造血干细胞移植后白血病复发可采取以下措施:停用免疫抑制剂、供者淋巴细胞输注或G-CSF动员后的供者外周血干细胞及淋巴细胞输注、化学药物再诱导治疗、免疫调节治疗(如干扰素、IL-2等)、二次移植。在移植后白血病复发的治疗中,对于急性白血病一般首先争取通过化疗再次诱导缓解后进行第二次移植。对某些病例也可不需诱导缓解,直接进行第二次移植。对一些情况较差,预计不能耐受第二次移植治疗的患者,则只能做支持治疗和对症治疗。对于慢性粒细胞白血病移植后复发患者的治疗,采用输注供者淋巴细胞结合格列卫治疗, 可使部分患者达到治愈。另外,与急性白血病相同,同样可采用第二次移植治疗。

6) 对生长发育的影响

对儿童用造血干细胞移植治疗白血病等恶性病,TBI有很强的抑制免疫及杀伤恶性细胞的效果,但其对生长发育是有影响的,因而移植前头颅应尽量避免照射,TBI应选择分次的TBI,年龄过小的患者应尽量用化疗药物进行预处理,对cGVHD 要进行及早的防治,尽量避免大剂量肾上腺皮质激素的应用。

7)对性发育与生育的影响

青春期前作移植,无论男女均影响性发育,青春期延迟,女孩可发生原发性卵巢功能衰竭,甚至需要周期性药物治疗。单纯用Cy进行移植对性发育影响较小,TBI对性发育及生育影响较大,而分次的TBI比一次性TBI影响小。成年男性移植后(用TBI和化疗预处理),90%呈无精子状态,但个别也可以逐渐恢复精子的产生。TBI后血浆睾丸酮的水平多正常,对男性性功能无影响。以TBI为预处理的女性患者可以发生卵巢功能衰竭, 故对女性性功能有一定影响, 个别可发生阴道狭窄。

移植护理

入住层流病室前对患者的处理

①消毒入室物品: 衣被、药品、食具、便器、书报等均需消毒处理,以防外源性感染。

②全面检查:特别要注意检查有无感染灶,发现感染或者带菌情况应该积极治疗,彻底清除慢性和潜在的感染病灶。

③入室前修剪指(趾)甲、理发。入室当天清洁灌肠。沐浴后经1∶2 000氯己定液药浴30 min,更换无菌衣裤、鞋、帽,戴无菌口罩,然后进入100级空气层流病室,入室后不得擅自走出超净区。

④静脉置管:移植前1 d行锁骨下静脉置管术,备用。

全环境保护

① 入住在100级无菌层流病房(LAFR),LAFR墙壁、台面、门窗、地面均用0.05%的消毒清洗剂擦拭,1次/天,室内空气每周用0.8%过氧乙酸喷雾消毒一次。

② 进无菌饮食:做熟的饭菜,饮料经微波炉高火消毒后食用,餐具每次同时消毒。水果经1∶2 000氯己定液浸泡消毒30 min后去皮食用。口服药片经紫外线正反照射各30 min后供病人服用。

③ 肠道消毒:每天口服不吸收抗生素如小檗碱等。

④ 皮肤消毒:每天清洁皮肤表面1次。1%氯霉素、0.5%利福平眼药水交替滴眼,每天2次。75%乙醇棉签擦外耳道每天3次。便后清洗或坐浴,75%酒精喷手清洁。

造血干细胞移植患者的饮食

饭菜要新鲜,水果、蔬菜要洗净,避免食用富含油脂的食物。预处理前, 应进食高蛋白、高维生素的饮食,如猪肉、牛肉、鱼肉、排骨、新鲜蔬菜、水果等。预处理及移植后早期,应进食清淡、少渣、易消化和少刺激性的食物,应避免油腻、粗糙、带刺、辛辣的食物,以免损伤口腔和消化道粘膜。发生口腔溃疡时饮食要以半流食、流食为主,如牛奶、菜粥、豆浆、面条等。移植中后期,逐渐增加进食量,增加高蛋白、高维生素、营养丰富食物的摄入,如鸡蛋、牛肉、羊肉、芹菜等,但不能吃不易消化吸收的食物,如烤鸭等油炸、烧烤的食物,多吃水果、蔬菜,仍需严格注意饮食卫生。[1]